A 2ª Seção do Tribunal julgou, primeiro, o embargo de divergência em recurso especial (1.886.929/ SP), em que uma grande operadora de saúde buscava afastar a obrigatoriedade de custeio do tratamento da terapia ABA para um segurado com transtorno do espectro autista. E depois, o embargo 1.889.704/SP, em que a mesma seguradora queria se isentar do pagamento de terapia magnética transcraniana (EMT) para paciente com esquizofrenia paranoide, um método não invasivo para despolarização dos neurônios no córtex.

As seguradoras e operadoras seguem um rol de procedimentos que foi estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em 1998, como forma de cumprimento da Lei nº 9.656, que fala sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Desde então, a lista era entendida como exemplificativa, o que significa que os planos de saúde não se limitavam a cobrir apenas o que estava listado. Dessa forma, se o segurado/beneficiário tivesse alguma doença que não constasse no rol (extra rol), poderia recorrer à justiça para que o plano cobrisse seu tratamento.

Ao analisar os casos que estavam em julgamento, o STJ seguiu a interpretação do relator Luís Felipe Salomão de que o rol da ANS é taxativo, ou seja, os procedimentos que não estão na lista não precisam ser cobertas pelo plano de saúde. Dessa forma, os procedimentos que constam no rol permaneceram garantidos pelos planos, mas não é obrigatório a oferta de outros procedimentos.

Vale ressaltar que, apesar da mudança de entendimento, o embargo 1.886.929 teve julgamento favorável para o segurado, passando a ser obrigatório à seguradora a cobertura para a terapia de estimulação magnética transcraniana. Já o outro caso, o embargo 1.889.704, foi julgado em favor da operadora, o que a isentou do pagamento da terapia. Isso significa que a interpretação adotada foi a de uma taxatividade mínima, isto é, uma taxatividade com exceções bem definidas, conforme explicamos abaixo.

Exceções

O entendimento de que o rol da ANS representa uma taxatividade mínima significa que a justiça não impedirá a contratação de cobertura ampliada ou a adição de procedimentos extra rol nos contratos de planos de saúde. Haverá apenas uma limitação do número de casos em que isso pode acontecer, já que, para serem considerados uma exceção, terão que cumprir um conjunto de critérios fixos determinados.

A política de exceções definida fica bastante evidente nos dois casos julgados. No primeiro a excepcionalidade não foi reconhecida. O paciente é uma criança autista que pediu na ação que o plano arcasse com os custos da terapia pelo método ABA. Mas não há evidências científicas de superioridade em relação à terapia convencional, segundo nota do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NatJus).

• Exemplificativo
  Os planos têm o dever de cobrir no mínimo o rol da ANS, e demais procedimentos podem ser adicionados caso seja necessário.
• Taxativo
  Os planos têm o dever de cobrir apenas o rol da ANS, e demais procedimentos só podem ser adicionados por exceção.

No segundo caso, o autor do processo é um paciente com depressão grave e esquizofrenia e detinha recomendação para o procedimento. Além disso, o tratamento é reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina e há uma nota técnica de recomendação emitida pelo NatJus. O paciente também não havia respondido as terapias anteriores, como medicamentos antidepressivos.

Reação da ANS e mitigação da sinistralidade

Com o objetivo de possibilitar que os planos permaneçam garantindo “todas as boas ações necessárias para a prevenção de doenças e a recuperação, manutenção e reabilitação física, mental e psicológica do paciente”, a ANS reduziu bruscamente o intervalo de tempo entre as atualizações do rol, que passou de dois anos para seis meses.

Dessa forma, a ANS pretende fiscalizar com mais assiduidade os novos tratamentos propostos e as novas necessidades dos segurados, incluindo no rol obrigatório tudo que for considerado relevante para que os planos tenham sua função social mantida.

O especialista em Benefícios da Inter, Iago Gravina, analisou as interferências feitas pela ANS após os casos julgados. “Essas medidas, somadas aos critérios para exceções, garantem uma taxatividade mitigada, ou seja, apesar do novo entendimento levar a um protocolo mais rígido, novos recursos institucionais visam diminuir as perdas que a nova decisão acarretará para os segurados”.

Recentemente a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.

Novas atualizações do rol com o objetivo de ampliar as coberturas obrigatórias devem se seguir daqui em diante.

Bom ou ruim?

Para Iago, a consideração sobre o quanto a nova decisão é positiva ou negativa depende do ponto de vista da parte interessada. “Se por um lado a decisão provocou protesto por, a princípio deixar desamparadas as pessoas que necessitam de assistência especial extra rol, como pessoas com doenças raras, por outro pode evitar um encarecimento excessivo nos valores dos planos, especialmente considerando um momento de alta inflacionária e dificuldades econômicas gerais”.

No artigo publicado na edição de junho do RiskAwareness, que fala sobre carências contratuais em planos de saúde, explicamos que o sistema de seguros funciona de modo mutualista, isto é, só é possível garantir as coberturas oferecidas se a quantidade de contribuintes for consideravelmente maior do que a quantidade de usuários. Desse modo, o rol exemplificativo pode levar a uma grande quantidade de exceções sem um padrão bem definido, o que pode prejudicar o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos, além de causar certa insegurança jurídica.

A novidade também suscita outras questões sociais/legais que devem ser debatidas ao longo do tempo.